• 22:22 – Типології соціальних груп: визначення, поняття і види 
  • 22:20 – Об'єктивність та ілюзії в книзі Рудольфа Арнхейма "Мистецтво і візуальне сприйняття" 
  • 22:20 – Дискурсивне інтуїтивне мислення - що це? 
  • 22:20 – Повсякденність - це що таке? 

Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування

Кровотеча з розширених вен стравоходу – це найнебезпечніше ускладнення, яке може розвинутися при ряді захворювань печінки і верхнього відділу травного тракту. Для цієї патології характерне рясне крововилив в просвіт внутрішніх органів. Такий стан розвивається, як правило, стрімко і дуже погано піддається консервативної терапії. Щоб запобігти розвиткові цієї патології, вкрай важливо з'ясувати, що її провокує, якими проявляється симптомами і як допомогти хворому з кровотечею з варикозно-розширених вен стравоходу.

Опис хвороби

Серед ускладнень синдрому портальної гіпертензії найчастіше діагностується кровотеча з розширених вен стравоходу. По МКБ-10 (код (I85.0)) ця патологія відноситься до категорії захворювань системи кровообігу.


Говорячи про механізм розвитку крововиливу, в першу чергу слід згадати різкий стрибок тиску в межах ворітної вени або порушення згортання крові. Іноді кровотеча з розширених вен стравоходу (МКБ-10 захворювання віднесено до підрозділу «Хвороби вен, лімфатичних судин і лімфатичних вузлів, не класифіковані в інших рубриках») розцінюють як перше клінічне прояв портальної гіпертензії. Крововилив часто розвивається в дитячому віці у пацієнтів, які вже були прооперовані з-за збільшення кровоносних судин стравоходу.
Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування

Причини розвитку

Патологія може стати наслідком цілого ряду захворювань травної системи, починаючи від недуг, вражаючих безпосередньо стравохід і шлунково-кишковий тракт, і закінчуючи проблемами з печінкою. До речі, в порушення роботі залози, викликані її вірусними або токсичними ушкодженнями, це найпоширеніша причина кровотечі з розширених вен стравоходу. Для цирозу та інших хронічних патологій печінки властивий портальний застій крові і варикозу вен. Закономірним результатом прогресування таких хвороб є розширення поверхневого венозного сплетення на нижній ділянці стравоходу. Оскільки кровоносні судини локалізуються дуже близько до слизової оболонки, безпосередньо під нею, вони можуть легко травмуватися і стати джерелом інтенсивного кровотечі. У ряді випадків зупинити крововилив вдається тільки хірургічним методом.


Серед локальних факторів, що провокують розвиток цього ускладнення, варто відзначити навіть незначні на перший погляд епізоди пошкодження слизової оболонки стравоходу. До них відносять:
  • рефлюкс-езофагіт;
  • стравохід Барретта;
  • злоякісні пухлини (особливо часто плоскоклітинний рак або аденокарцинома).
  • Крім цих причин, кровотеча може виникнути внаслідок травмування поверхні пищеводных стінок чужорідним тілом, а також при опіках слизової або впливі токсичних речовин. До імовірним факторів розвитку крововиливу іноді стає дивертикул стравоходу і защемлена діафрагмальна грижа. До окремої категорії причин кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу відносять лікарські помилки. Пошкодження цього відділу ШКТ трапляються в ході необережного проведення діагностичних процедур і хірургічних маніпуляцій.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування

    Основні ознаки хронічної кровотечі

    Ризик розвитку крововиливу порівняно низький, а тому така патологія зустрічається вкрай рідко. Але при цьому не можна плутати кровотеча з розширених вен стравоходу з хронічним кровотечею, викликаним незначними ушкодженнями слизової оболонки. Такий крововилив носить рецидивуючий постійний характер і проявляється так званим анемічним синдромом, для якого властива:
  • швидка фізична і розумова стомлюваність;
  • блідість шкіри і слизових;
  • напади головного болю;
  • запаморочення.
  • Ці і інші симптоми анемії повинні стати підставою для здачі клінічного аналізу крові, за результатами якого будь-який фахівець виявить знижені показники еритроцитів і гемоглобіну. Вони і стануть підставою для проведення більш грунтовної діагностики. Рідко кровотеча може стає причиною хропіння при вагітності.

    Симптоми гострого крововиливу

    Види кровотечі з розширених вен стравоходу у МКБ-10 не поділяються на хронічні і гострі. При це останній є інтенсивним, йому властивий окремий симптомокомплекс. Головною ознакою гострої кровотечі з розширених вен стравоходу є кривава блювота. Маси, извергающиеся з ротової порожнини, мають яскраво-червоним кольором без кров'яних згустків, що свідчить про відкрився масивний крововилив, викликаний пошкодженням або проривом стінок органу. Для порівняння, при хронічній кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу малого обсягу колір і консистенція блювотного вмісту нагадує кавову гущу з-за перетворення гемоглобіну під впливом соляної кислоти. У цьому випадку блювотні маси набувають вишневий відтінок, у них спостерігаються згустки.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування
    Ще один поширений симптом – це зміни в стільці. При постійному потраплянні крові в кишечник фекалії перетворюються в мелень, тому кал нагадує чорну, напіврідку, дегтеобразную масу. Такий стілець спостерігається не відразу після крововиливу, а через деякий час після розриву судин, що пояснюється відповідним періодом для проходження крові по ШКТ до ануса. У більшості випадків для гострих кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу (за МКХ-10 має код I85.0) у пацієнтів виникає больовий синдром в нижньої частини грудної або верхній епігастральній частині живота.

    Обстеження пацієнтів при підозрі на кровотечу

    Якщо в анамнезі у хворого присутні захворювання, які здатні спровокувати крововилив з вен стравоходу (цироз печінки, захворювання ШКТ, гепатити, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, виразка), лікар повинен детально розпитати про походження даного ускладнення пацієнта або його родичів, умови виникнення характерних для патології симптомів, передував чи їх появи підйом тягарів, вживання лікарських препаратів. Інформативним і найпростішим способом підтвердження хронічної кровотечі вважається класичний аналіз крові, який дозволяє визначити знижений рівень гемоглобіну в крові і відсутні показники еритроцитів. Крім того, при труднощі в постановці діагнозу пацієнту рекомендовано дослідження калу на приховану кров, особливо в тому випадку, якщо хворий скаржиться на специфічні зміни стільця.

    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування
    Поставити точку і визначити діагноз з абсолютною точністю здатна ендоскопія просвіту стравоходу. Ця діагностична процедура дає можливість візуально виявити факт крововиливу в стравоході, визначити джерело течії крові і вибудувати подальшу тактику лікування. Вибір терапевтичної методики багато в чому буде залежати від обсягу та характеру ураження, інтенсивності крововтрати, так як мова йде про екстреному і жизнеугрожающем стані пацієнта. При кровотечі з розширених вен стравоходу з лікуванням зволікати не можна.

    Консервативна терапія

    При неускладнених випадках нерадикальні методи лікування є досить ефективними. При встановлення діагнозу здійснюють переливання свежецітратной крові, сумісної за групою та резус-належності. Інфузію проводять через підключичну вену. Обсяг введеної крові визначається загальним самопочуттям хворого, рівнем гемоглобіну і еритроцитів, а також гематокритным числом і показниками артеріального тиску. Мінімальна кількість крові для переливання становить 200-250 мл, але у випадку тяжких кровотеч з варикозно-розширених вен стравоходу, зупинка яких не відбувається, хворому можуть влити більше 15 літра крові протягом перших діб. Крім цього, обов'язково вводять плазму, «Вікасол», «Пітуїтрин». Додатково можуть призначити препарати, які містять амінокапронову кислоту, встановити гемостатичну губку.
    Прийом їжі пероральним шляхом на період лікування неприпустимий. Поки кровотеча не зупинять, пацієнтові призначають спеціальні препарати для парентерального введення. Крім того, важливо заповнити в його організмі баланс рідини, електролітів, солей і вітамінів. Вливання ліків здійснюється неспішно, так як із-за різкої перевантаження судинного русла може розвинутися повторне кровотеча. З метою попередження гіпертермічного синдрому лікувальні розчини охолоджують до температури 32-33 °С, а на надчеревну область кладуть крижаній компрес.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування

    Подальше лікування

    Кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу вимагає призначення антибактеріальних препаратів та інших медикаментів, які допоможуть впоратися з загальною інтоксикацією організму. При анемії тяжкого ступеня, що загрожує розвитком гіпоксії, хворому встановлюють носові катетери для подачі зволоженого кисню. У разі ускладнених некупирующемся кровотеч у терапевтичну програму включають стероїдні препарати («Дексаметазон», «Преднізолон»). Якщо портальна гіпертензія розвивається всередині нирок, то з метою розвитку недостатності призначають розчин «Глутамінової кислоти» в одновідсоткової концентрації. Якщо терапія була проведена своєчасно, стан хворого почне впевнено поліпшуватися через 6-8 годин: спостерігається стабілізація пульсу, артеріального тиску, проходить біль у грудях і верхній частині живота. Незважаючи на зупинку кровотечі з розширених вен стравоходу, відмовлятися від подальшого лікування не можна. Систему для краплинного вливання прибирають лише через 24-36 годин після останнього нападу кривавої блювоти. Хворому не припиняють робити трансфузії крові і вітамінів до тих пір, поки не стабілізується рівень гемоглобіну. Курс антибактеріальних препаратів завершують на 7-10 день, ще раніше закінчують прийом гормональних засобів. Як тільки загальний стан пацієнта нормалізується, йому призначають повторне дослідження крові за біохімічними показниками, спленопортографию і тонометрія. За результатами діагностики в динаміці одужання приймається рішення про вибір подальшого методу лікування.

    Дієта

    Протягом першого тижня з моменту, коли хворому дозволяти вживати їжу перорально, годувати пацієнта можна тільки рідкою їжею. У перші дні можна поїти холодним кефіром або молоком. Включати в раціон нові продукти треба дуже обережно. Тільки на четвертий день дозволяється рідке картопляне пюре, манна каша, курячий бульйон. З восьмого дня раціон значно розширюється, тепер в меню пацієнта може входити подрібнене варене або парове нежирне м'ясо, рисова або гречана каша, тушковані овочі.

    Хірургічне втручання

    Одночасно з проведенням консервативного лікування часто лікарем приймається рішення про спробу механічної зупинки крововиливи, яка досягається шляхом введення в стравохід обтуруючих зонда Блекмора. В період знаходження даного пристрою в стравоході хворому призначають седативні та знеболювальні засоби. Якщо за час проводяться зондування кровотеча не зупинилася, гостро постає питання про термінової хірургічної операції.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування
    Вибір методу втручання залежить від загального самопочуття пацієнта, а також від того, чи довелося людині вже перенести операцію з приводу портальної гіпертензії. Хворим, які перенесли раніше спленектомію з створенням органоанастомозов, операцію зводять до перев'язці варикозно-розширених вен або кардіального відділу шлунка. Оперування має на меті знизити тиск у ворітній вені допомогою скорочення припливу крові до розширених судинах стравоходу.

    Техніка перев'язки розширених вен стравоходу

    До цього методу вдаються не тільки з метою усунення крововиливи, але і його запобігання в подальшому. Пацієнт займає положення на правому боці для проведення торакотомії в лівому сьомому міжребер'ї. Маніпуляцію здійснюють під загальним наркозом. При розтині плевральної порожнини догори відсувають легке, потім відкривають медіастинальної плевру і виводять стравохід в його нижньому сегменті на 6-8 см і під нього встановлюють гумові власники. Наступним етапом під час операції стає поздовжня эзофаготомия на ділянці 5-6 див. В просвіті органу та підслизовому шарі виразно помітні великі вузли вен. На них накладають обвівним шов в шаховому порядку, а пищеводную рану закривають дворядними швами пошарово. Хірург також зашиває медіастинальної плевру, після чого з допомогою апарату розправляється легке і зшивається рана грудної клітини.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування
    У даній операції є маса недоліків, оскільки в момент прошивання вузлів варикозно-розширених вен існує високий ризик проколу судини і розвитку сильної кровотечі. До того ж сам процес эзофаготомии нерідко ускладнюється зараженням середостіння, розвитком гнійного плевриту або медиастенита.

    Профілактика рецидивів

    З метою попередження повторних епізодів стравохідного крововиливи і зменшення припливу крові до змінених вен вдаються до операції Таннера. Профілактика кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу полягає в прошиванні вен прекардиального відділу без розтину шлункового просвіту. Така маніпуляція позитивно впливає на результат оперативного втручання, що особливо важливо при складних неостанавливающихся, так і хронічних кровотечах.
    Кровотеча з розширених вен стравоходу: можливі причини, симптоми, проведення діагностичних досліджень, діагноз і лікування
    • Коментують
    • Сьогодні
    • Читають