• 15:27 – Задихаюся при кашлі: причини, діагностика та лікування 
  • 15:26 – Чому опухають кисті рук: причини, діагностика та лікування 
  • 15:25 – Як очистити легені від пилу: ефективні способи в домашніх умовах 
  • 15:25 – Прищ на анусі: причини виникнення та способи лікування 

Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування

Екстирпація прямої кишки – видалення її повністю з організму людини. Застосовується в лікуванні колоректального раку. Операція вважається технічно складною через топографії прямої кишки, оскільки вона розташована впритул до стінок таза і фасції крижів. Крім того, вона сусідить із сечовим міхурем, великими кровоносними судинами і навіть із сечоводами, у чоловіків з простатою, у жінок з маткою, тому при ампутації прямої кишки завжди існує ризик їх пошкодження. Особливо це актуально при ожирінні і вузькому тазі. Операція застосовується тільки при відсутності результату від інших методів лікування.

Показання до операції

Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
Екстирпація прямої кишки проводиться:
  • у запущених випадках колоректального раку;
  • при некротизації тканин;
  • при невправляющихся ділянках випала прямої кишки.
  • Вибір виду операції визначається відстанню знаходження пухлини від ануса. Якщо воно не перевищує 6-7 см, застосовують БПЭ (черевно-промежностную екстирпацію прямої кишки). Її ще називають операцією Кеню-Майлса.


    Якщо пухлина знаходиться вище (але не вище 10 см), це робить можливим проведення сфинктеросохраняющей операції – БПЭ з низведення сігми. Ну, і при пухлини вище ануса на 10-12 см проводять ще 1 вид операції із збереженням сфінктера (жому) – передня і нижня резекція, операція Гартмана та ін.

    Операція Гартмана

    При даному типі втручання проводиться розріз черевної порожнини по передній стінці нижче середини. Сигмовидну і верхню частину прямої кишки виділяють. Ректум перерізується нижче пухлини. Кукса зашивається. Уражену ділянку кишки і відсікають накладають стому в ліву клубову область. Але частіше інших застосовується черевно-промежинна екстирпація прямої кишки, у 50-60% всіх проведених екстирпації. Виконується вона двухбригадным методом. Показання для БПЭ:
  • ректальний рак по локалізації до 6 см від заднього проходу;
  • розрослися і великі пухлини з залученням параректальної клітковини;
  • рецидив раку після сфинктеросохраняющих операцій.
  • При цьому рівень пухлини ролі не грає. Протипоказанням може служити тільки декомпенсація серця і печінки.


    Хід операції при екстирпації прямої кишки

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    Уражену ділянку січуть до межі здорової тканини. Параректальну клітковину, регіонарні лімфовузли і деяку частину здорової тканини видаляють з кишкою також. Це робиться для зниження рецидиву пухлини. При великій пухлини потрібне видалення сфінктера. Для випорожнення кишечнику при цьому формують штучний вихід для калових мас – стому. Її прикріплюють до калоприемнику. Екстирпація прямої кишки є операцією вибору, при вирішенні питання про збереження сфінктера або його видаленні, бо типів операцій, відповідно, тільки два:
  • Сфинктеросохраняющие – це передня і нижня резекція, трансанальне висічення.
  • З видаленням сфінктера – черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (БПЭ), де замість сфінктера створюють стому; тазоваяэкзентерация – видалення з кишкою сечового міхура і статевих органів, якщо вони виявилися ураженими.
  • Передня резекція

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    Під час цієї маніпуляції через черевну стінку видаляється лише частина ураженої кишки. Застосовна дана методика при локалізації пухлини на відстані 10-12 см від ануса. Спосіб полягає в наступному: верхня частина ректума і нижня частина сігми січуться, а решта краю один з одним зшиваються. У підсумку кишечник злегка коротшає.
    Низька передня резекція застосовується при середньому або нижньому рівні пухлини. Уражені ділянки кишки з брижею видаляють. Залишився край ободової і прямої зшивають. При такій операції ризик рецидиву мінімальний. Трансанальне висічення успішно при маленьких неагресивних пухлинах в нижній ампулі ректума. Уражену ділянку на стінці видаляється, і кишка ушивається. Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки - операція Кеню-Майлса. Назва дана по 2 проводяться обов'язковим розрізах – в очеревині і анусе через промежину. При ній сфінктер замінюється стомой. Проводиться при великих пухлинах, двухбригадным методом. Резекція проводиться відразу з двох сторін – через передню стінку живота і через промежину.

    Початок операції

    Хід операції при екстирпації прямої кишки:
  • Хворий знаходиться на спині, ноги зігнуті в колінах і стегнах, розведені і закріплені на підставках. Куприк виступає за край столу.
  • Спочатку проводять катетеризацію сечового міхура: катетер кріплять до стегна лейкопластирем. Його з'єднують з гумовою трубкою, опущеною в банку, куди сеча виділяється під час операції.
  • Знеболення: ендотрахеальний або спинальний наркоз.
  • Внутрішньочеревний етап екстирпації

    Після нижнесрединной лапаротомії черевна порожнина оглядається і ревізується для встановлення операбельності. Стіл нахиляють під кутом 45 градусів вліво (положення Тренделенбурга) – це дозволяє підняти таз вище головного кінця. Тонку кишку відсувають вгору і вправо і закладають серветками з марлі.
    Сигма вирізають вище пухлини на 15 див. На куксу кишки надягають ковпачок або рукавичку і перев'язують її. Потім спадний (проксимальний) ділянка сігми підшивається до пристінною очеревині, формуючи колостому (протиприродне задньопрохідний отвір для подальшого виведення калових мас). Стому формують за косого розрізу лівої черевної стінки. У пресакральное простір вводять руку і нею відокремлюють ректум від крижової фасції. Кисть руки повинна бути складена ладьеобразно, лопаточкою. Це робиться без гострих предметів тому, що можна легко пошкодити тазову фасцію з венами, і тоді може виникнути кровотеча. Ножицями тупферомректум спереду відокремлюється від стінки сечового міхура, у чоловіків – від простати, у жінок – від піхви і матки. На потрібному рівні резекції товсту кишку перерізають, кукси перев'язують. Щоб не відбулося інфікування, на куксу надягають ковпачок або гумову стерильну рукавичку. З'єднання міцно перев'язують ниткою. Нижній дистальний кінець кишки опускають у таз і над ним очеревину зашивають. Розріз на черевної стінки пошарово зшивається.

    Промежинний етап

    Починається розріз промежини. Спочатку виконується кругової навколо ануса розріз тканин, потім пряма кишка із залишками сігми забирається + оточуючі її тканини. Промежину і задньопрохідний отвір ушивається наглухо. Задній прохід зашивають шовковими лігатурами. Після цього проводять мобілізацію прямої кишки знизу, тобто в промежині. Просвіт кишки герметизують – для цього відступають від ануса 3-4 см, шкіра надрізається по овалу, підшкірна клітковина разом з нею. Шкірні краї кишки зшивають додатковими вузловими шовковими швами, які зав'язують на змоченої розчином фурагіну серветці. Вся абдомінальний порожнину і малий таз також промиваються (2 л 01% розчину фурагіну).

    Лапаротомный розріз зашивають пошарово, залишаючи в кутах місце для введення антибіотиків. У пресакральном просторі залишається для дренажу гумова трубка. На 3 день її приєднують до вакуум-відсмоктування малої потужності в палаті. Відсмоктування призводить до швидкого спаданню порожнини. Дренажна трубка видаляється тільки на 5-6 добу. Шви знімаються на 10-ту добу. Поява кровотечі, підвищена кровоточивість або приєднання інфекції вимагають залишення тампонів і гумової дренажної трубки. Шви при цьому, навіть рідкісні, не накладають.

    Операція зведення

    Черевно-анальна екстирпація прямої кишки з низведення сігми і збереженням сфінктера – лапаротомія. Її можна робити тоді, коли пухлина знаходиться вище 7 см від сфінктера. На відстані 5-6 см від верхньої межі пухлини кишка перев'язується, потім визначається рівень здорового ділянки сігми - це низводимая кишка. У розправленому вигляді вона повинна вільно доходити до пахової зв'язки. Колір її і пульсація судин не повинні порушуватися.
    За рівнем нормального кровообігу ставлять лігатури чорного кольору для впізнання. Якщо цих умов немає, проводять операцію Кеню-Майлса, при якій мобилизованная сигма укладається в малий таз і парієтальних очеревина ушивається. Рана черевної стінки прикривається великий вологою серветкою.

    Лапароскопічний спосіб

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    БПЭ на сьогодні - єдино обґрунтована з позицій онкорадикализма операція нижній ампули кишки. Але у неї є і недоліки:
  • велика післяопераційна травма;
  • утруднене повноцінне відмежування органів черевної порожнини від клітковини;
  • часті гнійні інфікування рани.
  • Тому розроблені нові способи підходу до таких операцій. Эндохирурги запропонували виконувати абдомінальний етап БПЭ лапароскопічним способом. Це має кілька переваг:
  • травматичність помітно зменшується;
  • ускладнення гнійними процесами скорочуються в рази;
  • термін перебування пацієнта у відділенні скорочується, прискорюється реабілітація.
  • При лапароскопічної черевно-промежинної екстирпації прямої кишки деяку кількість повітря нагнітається в черевну порожнину. Потім роблять тільки кілька маленьких розрізів в передній стінці живота. Через один з них вводиться лапароскоп з камерою, оснащений підсвічуванням. А через інші розрізи вводять хірургічні інструменти.

    Що таке стома

    Екстирпація прямої кишки з формуванням стоми – це створене хірургічно отвір у передній стінці живота, до якого кріпиться ємність калоприемника. Раніше калові маси стримувалися сфінктером. Це отвір формують з вільного кінця кишки. Стома буває тимчасовою і постійною. Тимчасова потрібна тільки на період післяопераційної регенерації ректума. Після загоєння стома закривається знову-таки хірургічним шляхом через кілька місяців. Стома стає постійною при БПЭ, якщо пухлина знаходилась у нижній ампулі прямої кишки.

    Що таке экстралеваторный спосіб

    За стандартною методикою черевно-промежинної екстирпації прямої кишки в ході операції виділення прямої кишки проводять за мезоректальной фасції до леваторов, а потім кишку виділяють з леваторов до ануса. Коли пухлина проростає в м'язову стінку кишки, такий шлях з великою ймовірністю призводить до перфорації кишки в місці пухлини. З 2007 року стала застосовуватися модифікація операції БПЭ – эБПЭ, що означає экстралеваторная БПЭ. Замість кругового розрізу ануса було запропоновано циліндрична БПЭ. Ідея операції полягає в тому, що не треба «розпаковувати» кишку з пухлиною з леваторов, а видаляти її краще разом з леваторами, відсікаючи їх від місця прикріплення – це і є экстралеваторная черевно-промежинна екстирпація прямої кишки. Хворий під час цієї маніпуляції знаходиться на животі. При цій методиці ризик перфорації кишки різко знижується з 23% до 4%.

    Стан після операції

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    Реабілітація організму бере початок ще до виведення хворого в палату, у відділенні реанімації. Пацієнт поступово відходить від наркозу. Персонал стежить, щоб не виникло кровотеч. Біль і дискомфорт в області рани знімаються анальгетиками. На 2 добу лікар дозволяє сідати в ліжку. Довге перебування в горизонтальному стані тільки шкодить. В рані на кілька днів перебуває дренаж для відтоку збирається транссудату. Всі препарати вводяться тільки крапельницями.

    Ускладнення після екстирпації

    Найбільш часто виникають кровотечі, пошкодження сусідніх органів, грижа середньої лінії живота, незаживление швів, тромбози, ішурія. Ішурія – неможливість самостійного випорожнення сечового міхура, незважаючи на переповненість через травмування нервових закінчень, відповідальних за роботу мочевіка. Серед інших ускладнень:
  • нагноєння шва;
  • повторний ріст пухлини;
  • інфікування черевної порожнини.
  • Частота розвитку несприятливих наслідків черевно-промежинної екстирпації прямої кишки налічує 10-15%.

    Відмови від операції

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    Таке явище теж має місце з боку деяких пацієнтів. Походження страху перед операцією психологічний – хворому соромно, що при ньому постійно буде знаходитися калоприймач. Він не зможе сам контролювати дефекацію. Але мова йде про продовження життя, і вибір робить сам пацієнт. Вартість розширеної екстирпації прямої кишки в Москві становить від 31 до 70 тис. рублів в різних провідних клініках. Відсоток 5-річної виживаності після операцій становить 30-40%.

    Додаткові методи лікування

    Щоб хоч трохи знизити ризик повернення пухлини і підвищити ефективність операції екстирпації прямої кишки, методи лікування доповнюються променевою або хіміотерапією. Їх призначають до або після операції. За відгуками самих пацієнтів, такий комплекс зменшує частоту рецидивів.

    Хіміотерапія

    Хіміотерапія – це застосування особливих комплексів препаратів, які призначають онкологічним хворим. Недолік методу в тому, що хімія діє і хворі, і здорові клітини, викликаючи побічні дії. Атипові клітини знищуються, зростання метастазів і самої пухлини теж зменшується, але самопочуття страждає помітно. Хоча і прогресування пухлини сповільнюється. Існує 2 види хіміотерапії: ад'ювантна і неоад'ювантна. У першому випадку це знищення пухлини отрутою цитостатиків, і проводиться вона в профілактичних цілях після операції. У другому - препарати призначають для зменшення розмірів пухлини перед операцією. В якості основного лікування хіміотерапія застосовується при неможливості проведення операції. Процедура полягає у внутрішньовенному вливанні цілих коктейлів препаратів, які вбивають атипові клітини.

    Променева терапія

    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    За даними офіційних досліджень частота рецидивів після операції становить від 20 до 50%. Щоб цього не було, застосовують ще один спосіб лікування – променеву терапію. В якості лікування використовують рентгенівські промені або електронні пучки – джерела іонізуючого випромінювання. Суть методу в тому, що радіація більш згубна для ракових клітин, ніж для здорових. У атипових клітинах відбуваються несприятливі для них мутації, що ведуть їх до загибелі. Курс може тривати 4-5 тижнів. Якщо він виявився неефективним, лікування закінчують взагалі та інших методів не застосовують.

    Ускладнення додаткових методів

    Зазначені додаткові методи – агресивні. Тому вони і самі можуть давати ускладнення:
  • диспепсичні явища у вигляді запорів або проносів;
  • постійну блювоту і нудоту;
  • слабкість і запаморочення;
  • на місці дії променів можуть виникнути опіки;
  • почастішання позивів в туалет.
  • Після закінчення курсу лікування дана симптоматика поступово проходить.

    Лікування раку электростатикой

    Це абсолютно новий спосіб лікування, ще мало відомий. Російськими вченими розроблено прилад, який впливає на клітини пухлини електростатичним полем. Позитивне дію для хворого доведено численними випробуваннями і дослідженнями. Для виявлення захворювань на початкових стадіях слід регулярно проходити медичні обстеження. Рання діагностика допоможе уникнути безлічі проблем в лікуванні.
    Цікаво по темі:
    Екстирпація прямої кишки: причини, хід операції та методи лікування
    • Коментують
    • Сьогодні
    • Читають